보험심사소식

[기타][고시 2025-113] 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부 개정 안내
작성자 : 전*희 | 작성일 : 2025-07-01| 조회수 : 630

1. 관련 근거 : 보건복지부 고시 제2025-113호(2025.6.30.)

2. 보건복지부는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2025-110호, 2025.6.30.)을 다음과 같이 개정·발령하여 안내합니다.

가. 주요내용
- 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준 개선 (※ 질의응답 참조)
- 결핵균 및 비결핵항산균 동시검출검사 급여 등재에 따른 기준 신설
- 선천성 심장질환 산소포화도 검사(선별) 등재에 따른 기준 신설
- 급속항온주입 인정기준 개선
※ 시행일 : 2025.7.1.(화)


붙임 1. (고시 제2025-113호) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 1부

2. (고시 제2025-113호 관련) 증상 및 행동 평가 척도 관련 질의응답 1부. 끝.


제목

세부인정사항

비고

누604나(07) 결핵균 및

비결핵항산균 동시검출

검사[실시간 중합효소

연쇄반응법]의 급여기준

누604나 핵산증폭-정성그룹3 (07) 결핵균 및 비결핵

항산균 동시검출검사[실시간 중합효소연쇄반응법]는

동일 검체에 대하여 다음 검사와 중복하여 산정하지

아니함.

- 다 음 -

가. 누604가 핵산증폭-정성그룹2 (01) 결핵균

[중합효소연쇄반응법]

나. 누604가 핵산증폭-정성그룹2 (04) 비결핵항산균

(NTM)[이중중합효소연쇄반응법]

다. 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (01) 결핵균[이중

중합효소연쇄반응법]

라. 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (02) 결핵균[중합

효소연쇄반응교잡반응법]

마. 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (05) 결핵균 및

리팜핀, 이소나이아짓 내성검사[실시간중합효소

연쇄반응법]

바. 누604다 핵산증폭-정성그룹4 (01) 결핵균 및

리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]

신의료기술 등재
관련 고시 신설

너701 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준

1. 너701 증상 및 행동 평가 척도는 심리적 원인에 의한 증상 및 행동을 객관적으로 평가하기 위하여 정형화된 도구(검사지)를 이용하여 실시하고, 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하며, 다음과 같이 요양급여로 인정함.

- 다 음 -

가. 최초 진단 시 12종 이내 1회 인정

나. 경과관찰시 6종 이내 인정하며, 실시간격은 아래와 같이함.

<신설>

- 아 래 -

1) 최초 진단 후 6개월까지 2주 기간 간격으로 인정

2) 이후 3개월 기간 간격으로 인정

다. 다만, 새로운 증상이 관찰되거나 임상적으로 새로운 질환이 의심되는 경우 또는 새로운 진단이 필요한 경우에는 사례별로 추가 인정함.

2. 위 1.의 실시간격 동안 인정 종수에 대해 동일 평가영역*에서 자가보고 척도검사와 임상가 척도검사*는 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 자가보고 척도검사와 임상가 척도검사를 동시에 실시하는 경우는 각각 인정함.

나. 위 가.에도 불구하고 자가보고 척도검사 2종 이상 또는 임상가 척도검사 2종 이상을 실시하는 경우 자가보고 및 임상가 척도검사 각각 1종만 인정함.

다. 다만, 임상적으로 동시 시행되도록 설계된 평가 도구는 예외적으로 인정함.

3. Level Ⅱ [한국어판 성인 주의력결핍과잉행동장애 자가보고 척도 검사(K-ASRS)], Level Ⅲ [한국형 성인 주의력결핍과잉행동장애 평가척도 검사(K-AARS)]의 경우 18세 이하에 실시한 경우 인정하지 아니함.

* (별첨) 참고

급여기준 명확화 위한 인정 횟수 및 세부항목 변경

나723-5

선천성

심장질환 산소포화도 검사(선별)의 급여기준

1. 출생 신생아를 대상으로 중증 선천성 심장질환 선별을 위해 실시하는 경우, 실시 횟수와 상관없이 1회 요양급여 인정함. 단, 이미 심장질환을 진단받은 경우 또는 심초음파를 실시한 경우에는 별도 산정하지 아니함.

2. 동일날 나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당]과 중복하여 산정하지 아니함.

신의료기술 등재
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